*Materiał powstał we współpracy z Prof. CMKP dr hab. n. med. Łukasz Paluch.
W ostatnim czasie obserwuję coraz więcej dyskusji dotyczących zasadności wykonywania badania przezpochwowego w ocenie żył miednicy mniejszej. Pytania pojawiają się zarówno w gabinecie, jak i w przestrzeni internetowej. Część pacjentek zastanawia się, czy rzeczywiście jest to badanie konieczne, skoro można wykonać USG przezbrzuszne. Inne traktują ocenę żył jako element dodatkowy, a nie kluczowy.
Chciałbym ten temat uporządkować i wyjaśnić, dlaczego w diagnostyce chorób żylnych miednicy badanie przezpochwowe nie jest alternatywą, lecz metodą pierwszego wyboru. W praktyce klinicznej brak właściwej oceny żylnej miednicy jest jedną z przyczyn wieloletniego utrzymywania się dolegliwości bólowych bez jednoznacznego rozpoznania.
Żyły miednicy mniejszej tworzą złożoną sieć naczyń odpowiedzialnych za odpływ krwi z macicy, jajników, pochwy, pęcherza moczowego oraz odbytnicy. W warunkach prawidłowych przepływ krwi odbywa się w jednym kierunku, a zastawki żylne zapobiegają jej cofaniu się. W sytuacji niewydolności zastawek dochodzi do refluksu i zastoju krwi w obrębie splotów żylnych.
Objawy są często niespecyficzne i obejmują uczucie ciężkości w podbrzuszu, ból nasilający się pod koniec dnia, dyskomfort podczas współżycia oraz obecność żylaków sromu. W przeglądzie systematycznym opublikowanym w „Ultrasound in Obstetrics and Gynecology” wykazano, że niewydolność żył miednicy istotnie częściej występuje u kobiet z przewlekłym bólem miednicy niż u kobiet bezobjawowych [1].
Kluczowe znaczenie ma sposób obrazowania. Różnica między badaniem przezbrzusznym a przezpochwowym nie polega wyłącznie na drodze dostępu. To różnica w jakości, precyzji i wiarygodności oceny.
USG przezbrzuszne wymaga przejścia fali ultradźwiękowej przez powłoki brzuszne, tkankę podskórną, pętle jelit oraz często przez gaz jelitowy, który znacząco pogarsza jakość obrazu. Odległość między głowicą a badanymi strukturami jest większa, co obniża rozdzielczość. Małe naczynia i drobne skrzepliny mogą być niewidoczne.
Badanie przezpochwowe skraca tę drogę do minimum. Głowica znajduje się bezpośrednio przy strukturach miednicy. Różnica w szczegółowości obrazu jest porównywalna do różnicy między oglądaniem obiektu z kilku metrów a oglądaniem go z bliska. To właśnie ta bliskość pozwala ocenić małe naczynia, drobne skrzepliny i subtelne zaburzenia przepływu.
W badaniu przezbrzusznym trudniej jest także ocenić przepływ w małych gałęziach żył biodrowych wewnętrznych oraz w splotach żylnych. Analiza dynamiczna przepływu bywa mniej precyzyjna, a artefakty związane z ruchem jelit mogą utrudniać interpretację. W badaniu przezpochwowym sygnał dopplerowski jest wyraźniejszy, a ocena kierunku i charakteru przepływu bardziej wiarygodna.
Hiromura i wsp. wykazali, że refluks w żyłach jajnikowych może być wiarygodnie oceniany w badaniach obrazowych i koreluje z objawami klinicznymi [2]. Belenky i wsp. potwierdzili, że przezpochwowe badanie dopplerowskie zwiększa wykrywalność żylaków miednicy w porównaniu z samym badaniem klinicznym [3].
Badanie przezpochwowe ma również kluczowe znaczenie w diagnostyce żył głęboko położonych, takich jak splot żylny w okolicy kości krzyżowej czy sploty okołoodbytnicze. Są to struktury anatomicznie położone w tylnej części miednicy, często częściowo zasłonięte przez jelita. W badaniu przezbrzusznym ich ocena bywa niepełna lub niemożliwa. W badaniu przezpochwowym można je zobrazować bezpośrednio i ocenić zarówno budowę, jak i przepływ.
Równie ważny jest aspekt diagnostyki różnicowej. Objawy niewydolności żył miednicy mogą imitować mięśniaki macicy, adenomiozę, zmiany w obrębie endometrium czy ogniska endometriozy. USG przezbrzuszne nie zawsze pozwala na wykrycie małych mięśniaków podśluzówkowych czy subtelnych zmian w mięśniu macicy. Badanie przezpochwowe umożliwia znacznie dokładniejszą ocenę tych struktur. Dzięki temu można uniknąć błędnego przypisania objawów niewydolności żylnej patologii strukturalnej i odwrotnie.
Szczególnej uwagi wymaga zakrzepica żył miednicy. Objawy są niejednoznaczne i mogą obejmować ból podbrzusza, uczucie rozpierania, stan podgorączkowy oraz podwyższone parametry zapalne. Brown i wsp. podkreślili, że rozpoznanie zakrzepicy żyły jajnikowej opiera się na badaniach obrazowych z uwagi na niespecyficzny obraz kliniczny [4].
W tej sytuacji przewaga badania przezpochwowego nad przezbrzusznym jest szczególnie wyraźna. Skrzepliny w obrębie żył miednicy mogą być niewielkie i zlokalizowane w gałęziach żył biodrowych wewnętrznych. W badaniu przezbrzusznym mogą pozostać niewidoczne z powodu głębokiego położenia i ograniczonej rozdzielczości.
Badanie przezpochwowe pozwala uwidocznić materiał echogeniczny w świetle naczynia, brak sygnału przepływu oraz odcinkowe poszerzenie żyły. Umożliwia ocenę naczyń, które są poza zasięgiem standardowego USG przezbrzusznego.
Zakrzepica gałęzi żył biodrowych wewnętrznych może nie powodować obrzęku kończyny dolnej, dlatego łatwo ją przeoczyć. Jej konsekwencją może być szerzenie się skrzepliny w kierunku żyły biodrowej wspólnej i żyły głównej dolnej, a następnie zatorowość płucna. Może także prowadzić do przewlekłego zespołu bólowego i utrwalonej niewydolności żylnej miednicy.
Różnica między badaniem przezbrzusznym a przezpochwowym w tym kontekście polega na czułości wykrywania zmian. Badanie przezpochwowe umożliwia wcześniejsze rozpoznanie patologii, dokładniejszą ocenę jej zasięgu oraz szybsze wdrożenie leczenia.
Dlatego w sytuacji podejrzenia chorób żylnych miednicy badanie przezpochwowe nie jest jedną z możliwych opcji. Jest metodą, która zapewnia największą dokładność diagnostyczną i pozwala uniknąć przeoczenia zmian potencjalnie groźnych dla zdrowia i życia pacjentki.
Piśmiennictwo
- Champaneria R, Shah L, Moss J, Gupta JK, Birch J, Middleton L, Daniels JP. The relationship between pelvic vein incompetence and chronic pelvic pain in women. Ultrasound Obstet Gynecol. 2016.
- Hiromura T, Nishioka T, Nishioka S, Ikeda H, Tomita K. Reflux in the ovarian veins: analysis of CT findings. Radiology. 2004.
- Belenky A, Bartal G, Atar E, Bachar GN, Litvin S, Neuman-Levin M. Transvaginal color Doppler imaging in the diagnosis of pelvic varices. J Ultrasound Med. 2002.
- Brown TK, Brountzos EN, Gangi A. Ovarian vein thrombosis: imaging findings. Radiology. 1999.