Niewydolność żylna miednicy mniejszej

(Pelvic Venous Insufficiency / Pelvic Congestion Syndrome)

*Materiał powstał we współpracy z urofizjoterapeutką, mgr Martą Turowicz.

Są choroby, które widać od razu. Są takie, które latami pozostają ukryte. Nie dlatego, że nie powodują objawów, ale dlatego, że nikt nie łączy ich w jedną całość. Przewlekły ból miednicy, uczucie ciężkości w podbrzuszu, dyskomfort podczas współżycia, nawracające „niewyjaśnione” infekcje intymne, nasilanie dolegliwości po długim staniu czy w drugiej fazie cyklu miesiączkowego bardzo często funkcjonują w dokumentacji medycznej jako oddzielne problemy. Tymczasem u znacznej części kobiet mają one jedno, wspólne źródło czyli niewydolność żylną miednicy mniejszej (1–3).

To schorzenie przez lata pozostawało na marginesie zainteresowania medycyny, mimo że dotyczy dużej grupy pacjentek i potrafi w istotny sposób zaburzać codzienne funkcjonowanie, życie intymne, poczucie kontroli nad własnym ciałem, a niekiedy również płodność. W praktyce klinicznej niewydolność żylna miednicy bywała mylona z zaburzeniami hormonalnymi, chorobami czynnościowymi lub traktowana jako „nieuchwytna” przyczyna przewlekłych dolegliwości. Dla wielu kobiet oznaczało to lata nieskutecznego leczenia objawowego i narastającą frustrację (1–3).

Dopiero w ostatnich latach, wraz z rozwojem diagnostyki obrazowej i lepszym zrozumieniem hemodynamiki żylnej, zaczęto postrzegać niewydolność żylną miednicy mniejszej jako pełnoprawną chorobę naczyniową  o jasno określonej patofizjologii, przewidywalnym przebiegu i realnych możliwościach leczenia. Mechanizmy leżące u jej podłoża są w istocie analogiczne do tych obserwowanych w przewlekłej niewydolności żylnej kończyn dolnych, różnica polega jedynie na lokalizacji i trudniejszej dostępności diagnostycznej zmian (2,4).

Zmiana tej perspektywy ma fundamentalne znaczenie. Pozwala nie tylko na trafniejsze rozpoznanie przyczyny dolegliwości, ale przede wszystkim na przerwanie błędnego koła leczenia objawów bez zrozumienia ich źródła. Dla pacjentek oznacza to coś więcej niż postawienie kolejnej diagnozy oznacza realną szansę na odzyskanie jakości życia, która przez lata pozostawała poza zasięgiem (1–3). Daje to nadzieję na normalne funkcjonowanie i czerpanie szczęścia z życia.

Czym jest niewydolność żylna miednicy mniejszej

Klinicznie niewydolność żylna miednicy mniejszej oznacza sytuację, w której żyły odprowadzające krew z narządów miednicy głównie jajników, macicy i splotów okołonarządowych  tracą zdolność do prawidłowego transportu krwi w kierunku serca. Zamiast płynąć sprawnie „w górę”, krew zaczyna zalegać, co prowadzi do poszerzenia żył, wzrostu ciśnienia żylnego, stanu zapalnego  i stopniowego rozwoju objawów (1,4,5).

W literaturze spotyka się kilka określeń opisujących to samo spektrum choroby: Pelvic Congestion Syndrome (PCS), Pelvic Venous Insufficiency (PVI) czy szerzej pelvic venous disease. Różnice terminologiczne wynikają przede wszystkim z historii badań oraz perspektywy specjalistycznej (ginekologicznej, radiologicznej lub flebologicznej), a nie z rzeczywistych różnic klinicznych (2,6). W praktyce wszystkie te pojęcia odnoszą się do przewlekłej niewydolności układu żylnego miednicy.

Patofizjologicznie mechanizm choroby jest analogiczny do przewlekłej niewydolności żylnej kończyn dolnych. Żyły, które powinny działać jak elastyczne struktury wyposażone w sprawne zastawki, z czasem tracą swoją sprężystość. Zastawki ulegają niewydolności, co prowadzi do cofania się krwi, jej zalegania oraz stopniowego poszerzania naczyń (4,7). W obrębie miednicy proces ten ma szczególnie podstępny charakter, ponieważ dotyczy żył głęboko położonych i niewidocznych w badaniu fizykalnym.

Objawy klasyczne

Najbardziej charakterystycznym i jednocześnie najbardziej swoistym objawem niewydolności żylnej miednicy mniejszej jest ból miednicy pojawiający się po stosunku seksualnym, zwłaszcza po zakończeniu orgazmem. Dolegliwość ta ma zwykle charakter tępy, rozpierający, bywa opisywana jako narastające uczucie ciężaru lub bolesnego „pełnienia” w podbrzuszu i miednicy. Co istotne, ból nie występuje w trakcie samego stosunku, lecz pojawia się po nim, często z opóźnieniem, i może utrzymywać się od kilkudziesięciu minut do kilku godzin. Pacjentki często podkreślają trudność w jednoznacznym zlokalizowaniu bólu oraz jego stopniowe narastanie w ciągu dnia, szczególnie po aktywności fizycznej lub długotrwałym pozostawaniu w pozycji pionowej (1,3,6).

Mechanizm tego objawu jest bezpośrednio związany z fizjologicznym przekrwieniem narządów miednicy podczas pobudzenia i orgazmu. U kobiet z niewydolnością żylną dochodzi wówczas do gwałtownego zwiększenia objętości krwi w poszerzonych, niewydolnych żyłach, przy jednoczesnym upośledzonym odpływie żylnym. Skutkuje to nagłym wzrostem ciśnienia żylnego i bólem, który jest często postrzegany przez pacjentki jako objaw szczególnie niepokojący i obciążający psychicznie (1,6).

Typowe jest również nasilanie się dolegliwości bólowych w pozycji stojącej lub siedzącej. Długotrwałe stanie, praca biurowa czy podróż samochodem prowadzą do dalszego wzrostu ciśnienia żylnego w obrębie miednicy, co bezpośrednio przekłada się na nasilenie objawów. Z kolei pozycja leżąca, zwłaszcza z uniesioną miednicą, często przynosi wyraźną, choć przejściową ulgę (1,4).

Ciąża i okres poporodowy stanowią momenty szczególnie predysponujące do ujawnienia lub nasilenia opisanych dolegliwości. Wzrost objętości krwi krążącej, mechaniczny ucisk powiększającej się macicy na naczynia żylne oraz działanie progesteronu prowadzącego do rozluźnienia ścian żył sprzyjają rozwojowi niewydolności żylnej miednicy.(2,5).

Istotna jest również zależność objawów od fazy cyklu miesiączkowego. W drugiej fazie cyklu, kiedy dochodzi do fizjologicznego przekrwienia narządów miednicy, ból po współżyciu oraz dolegliwości miedniczne często ulegają nasileniu. Zjawisko to stanowi ważną wskazówkę diagnostyczną, silnie sugerującą naczyniowe, a nie wyłącznie hormonalne czy psychogenne podłoże objawów (3,6).

Objawy nietypowe ale pełnoprawne objawy choroby

Jednym z najczęstszych błędów klinicznych jest traktowanie objawów określanych jako „nietypowe” jako niezwiązanych bezpośrednio z niewydolnością żylną miednicy. Tymczasem są one bezpośrednią konsekwencją przewlekłego zastoju żylnego i powinny być uznawane za równorzędne objawy choroby (6–8).

Obniżenie jakości życia seksualnego, ból lub dyskomfort podczas stosunku oraz zmniejszenie satysfakcji seksualnej są zjawiskami dobrze udokumentowanymi u pacjentek z PCS/PVI. Zaleganie krwi w splotach żylnych prowadzi do nadwrażliwości tkanek, przewlekłego stanu zapalnego oraz drażnienia struktur nerwowych, co przekłada się na dolegliwości bólowe i zaburzenia funkcji seksualnych (8,14).

Częste zakażenia układu moczowo-płciowego, parcia naglące na mocz oraz uczucie niepełnego opróżnienia pęcherza wynikają z przewlekłego obrzęku tkanek okołopęcherzowych i zaburzeń mikrokrążenia. W praktyce klinicznej objawy te są często leczone objawowo, bez identyfikacji pierwotnej przyczyny naczyniowej (3,6).

Bóle dolnego odcinka kręgosłupa, nasilające się po wysiłku lub długotrwałym staniu, mogą być efektem drażnienia struktur nerwowych przez poszerzone żyły miednicy oraz wtórnych zaburzeń napięcia mięśniowo-powięziowego (4,7).

Zakrzepica żył miednicy mniejszej

Zakrzepica żył miednicy mniejszej jest powikłaniem niedostatecznie rozpoznawanym i prawdopodobnie znacząco niedoszacowanym epidemiologicznie. Patofizjologia jej powstawania jest analogiczna do zakrzepicy żył kończyn dolnych i obejmuje elementy triady Virchowa: zastój krwi, uszkodzenie śródbłonka oraz nadkrzepliwość (4,9).

Objawy kliniczne są często niespecyficzne i obejmują nagłe nasilenie bólu miednicy, uczucie rozpierania, niekiedy gorączkę. Ze względu na głębokie położenie naczyń zakrzepica ta bywa nierozpoznana lub rozpoznawana z opóźnieniem (9).

Należy podkreślić, że zakrzepica żył miednicy może prowadzić do poważnych konsekwencji ogólnoustrojowych, w tym do zatorowości płucnej, co czyni ją powikłaniem potencjalnie zagrażającym życiu (9,12). Jest to kluczowy argument dlaczego badanie żył miednicy mniejszej powinno być obowiązkowym elementem pełnego badania żył.

Choroba często „niema”

Niewydolność żylna miednicy bywa chorobą o skąpo wyrażonych objawach bólowych lub przebiegającą bez bólu, mimo istotnych następstw klinicznych. Przecieki żylne do kończyn dolnych mogą prowadzić do powstawania atypowych żylaków w okolicach pachwin, pośladków czy ud, które są często leczone miejscowo bez rozpoznania źródła problemu w miednicy (4,12).

Podobnie nawracające zakażenia układu moczowo-płciowego czy przewlekłe dolegliwości ginekologiczne bywają leczone objawowo przez lata, bez identyfikacji pierwotnej patologii żylnej (3,6).

Diagnostyka

Złotym standardem diagnostycznym niewydolności żylnej miednicy mniejszej jest przezpochwowe USG Doppler. Badanie to umożliwia ocenę średnicy żył, kierunku i dynamiki przepływu krwi, obecności refluksu oraz reakcji układu żylnego na zmianę pozycji ciała (4,5,12).

Klasyczne badania obrazowe wykonywane w pozycji leżącej, bez oceny dynamicznej, mogą nie ujawniać istotnych zaburzeń hemodynamicznych. Kluczowe znaczenie ma doświadczenie osoby badającej oraz znajomość specyfiki anatomii i fizjologii żylnej miednicy (5,12).

Rola fizjoterapii uroginekologicznej w niewydolności żylnej miednicy mniejszej

Współczesne rozumienie niewydolności żylnej miednicy mniejszej jednoznacznie wskazuje, że nie jest to choroba ograniczona wyłącznie do patologii światła naczyń żylnych. Przewlekły zastój krwi w obrębie miednicy prowadzi do wtórnych zmian w tkankach miękkich, zaburzeń napięcia mięśniowego, nieprawidłowej pracy przepony oddechowej oraz dysfunkcji mięśni dna miednicy. Zjawiska te są dobrze udokumentowane w badaniach dotyczących przewlekłego bólu miednicy oraz zespołu przekrwienia miednicy i stanowią istotny element patofizjologii choroby (1–3). Z tego względu fizjoterapia uroginekologiczna nie powinna być traktowana jako terapia pomocnicza, lecz jako kluczowy element leczenia zachowawczego oraz integralna część postępowania około- i poembolizacyjnego.

Fizjoterapia jako leczenie zachowawcze

U pacjentek z niewydolnością żylną miednicy mniejszej często stwierdza się zaburzenia równowagi mięśniowej obejmujące dno miednicy, mięśnie głębokie brzucha oraz przeponę. Struktury te tworzą funkcjonalny układ odpowiedzialny za regulację ciśnienia śródbrzusznego i warunków odpływu żylnego z miednicy. Zaburzenia koordynacji pomiędzy tymi elementami sprzyjają utrzymywaniu się zastoju żylnego oraz nasileniu dolegliwości bólowych (4,5).

Fizjoterapia uroginekologiczna, obejmująca techniki manualne, reedukację oddechową oraz normalizację napięcia mięśniowego, wpływa na poprawę hemodynamiki żylnej poprzez obniżenie ciśnienia spoczynkowego w obrębie miednicy oraz usprawnienie fizjologicznego mechanizmu „pompy oddechowo-mięśniowej”. W badaniach nad przewlekłym bólem miednicy wykazano, że terapia ukierunkowana na dno miednicy prowadzi do istotnego zmniejszenia natężenia bólu oraz poprawy jakości życia pacjentek, niezależnie od równolegle stosowanego leczenia farmakologicznego (6,7).

Istotnym aspektem jest również wpływ fizjoterapii na mechanizmy bólu przewlekłego. Długotrwały zastój żylny prowadzi do utrzymywania się stanu zapalnego oraz do zmian neuroplastycznych skutkujących centralną sensytyzacją. Odpowiednio prowadzona fizjoterapia, poprzez stopniową desensytyzację tkanek, pracę manualną i reedukację ruchową, może skutecznie redukować nadreaktywność bólową oraz poprawiać tolerancję codziennych obciążeń (8).

Przygotowanie pacjentki do leczenia zabiegowego

Coraz więcej danych wskazuje, że stan funkcjonalny dna miednicy przed leczeniem interwencyjnym ma istotny wpływ na wyniki terapii. U pacjentek z niewydolnością żylną miednicy często współistnieje nadmierne napięcie spoczynkowe mięśni dna miednicy, paradoksalnie połączone z ich osłabieniem funkcjonalnym. Taki stan może utrudniać adaptację hemodynamiczną po embolizacji i sprzyjać utrzymywaniu się objawów (9).

Fizjoterapia prowadzona przed zabiegiem ma na celu normalizację napięcia tkanek, poprawę elastyczności struktur mięśniowo-powięziowych oraz naukę prawidłowych wzorców oddechowych i posturalnych. Badania dotyczące przygotowania pacjentek z przewlekłym bólem miednicy do leczenia interwencyjnego wskazują, że takie postępowanie wiąże się z mniejszym nasileniem bólu po zabiegu oraz szybszym powrotem do codziennej aktywności (10).

Istotnym elementem przygotowania jest również edukacja pacjentki. Zrozumienie mechanizmu choroby, roli napięcia mięśniowego oraz znaczenia aktywnej pracy z ciałem zmniejsza lęk związany z procedurą i poprawia współpracę terapeutyczną, co przekłada się na lepsze długoterminowe wyniki leczenia (11).

Fizjoterapia po embolizacji żył miednicy mniejszej

Po embolizacji niewydolnych żył dochodzi do istotnej przebudowy hemodynamicznej w obrębie miednicy. Zamknięcie patologicznych naczyń zmienia rozkład przepływu krwi i obciążenie poszczególnych struktur, co wymaga adaptacji mięśniowo-powięziowej. W przypadku braku odpowiedniego wsparcia funkcjonalnego możliwe jest utrzymywanie się dolegliwości, mimo technicznie prawidłowo przeprowadzonego leczenia przyczynowego (12).

Fizjoterapia po zabiegu koncentruje się na stopniowym przywracaniu prawidłowej koordynacji mięśni dna miednicy, integracji pracy przepony oddechowej z mięśniami głębokimi brzucha oraz bezpiecznym powrocie do aktywności fizycznej. Dane obserwacyjne wskazują, że pacjentki objęte fizjoterapią po leczeniu interwencyjnym rzadziej zgłaszają nawrót dolegliwości bólowych i szybciej odzyskują pełną sprawność funkcjonalną (13).

Szczególne znaczenie ma również wsparcie w zakresie powrotu do życia seksualnego. Terapia ukierunkowana na zmniejszenie nadwrażliwości tkanek, poprawę elastyczności dna miednicy oraz normalizację napięcia mięśniowego wykazuje korzystny wpływ na komfort współżycia i satysfakcję seksualną u pacjentek z przewlekłym bólem miednicy (14).

Znaczenie współpracy interdyscyplinarnej

Dostępne przeglądy systematyczne oraz rekomendacje kliniczne podkreślają, że leczenie niewydolności żylnej miednicy mniejszej powinno być prowadzone w modelu interdyscyplinarnym. Połączenie leczenia zabiegowego z fizjoterapią uroginekologiczną umożliwia nie tylko skuteczniejszą redukcję objawów, ale także poprawę trwałości efektów terapii i zmniejszenie ryzyka nawrotu choroby (15).

Leczenie

Podstawą leczenia przyczynowego jest leczenie zabiegowe, przede wszystkim embolizacja niewydolnych żył miednicy mniejszej. Zabieg ten polega na zamknięciu patologicznych naczyń, co prowadzi do redukcji zastoju żylnego i stopniowej normalizacji hemodynamiki (12,13). Skuteczność i bezpieczeństwo embolizacji zostały potwierdzone w licznych badaniach klinicznych i przeglądach systematycznych.

Suplementacja jako integralny element leczenia niewydolności żylnej miednicy mniejszej

Współczesne podejście do niewydolności żylnej miednicy mniejszej coraz wyraźniej odchodzi od postrzegania tej choroby wyłącznie jako problemu anatomicznego, ograniczonego do światła niewydolnych naczyń. Przewlekły zastój żylny uruchamia bowiem kaskadę procesów biologicznych obejmujących dysfunkcję śródbłonka, zaburzenia mikrokrążenia, utrzymujący się stan zapalny niskiego stopnia oraz zmiany w układzie krzepnięcia. Z tego względu suplementacja, ukierunkowana na te mechanizmy, powinna być traktowana nie jako dodatek, lecz jako nieodzowny element postępowania u każdej pacjentki, niezależnie od tego, czy stosowane jest leczenie zabiegowe (4,9).

Wsparcie funkcji śródbłonka

Śródbłonek naczyniowy odgrywa kluczową rolę w regulacji napięcia naczyń, przepływu krwi, odpowiedzi zapalnej oraz procesów krzepnięcia. W przewlekłej niewydolności żylnej, w tym w obrębie miednicy, dochodzi do jego stopniowej dysfunkcji, manifestującej się zmniejszoną biodostępnością tlenku azotu, zwiększoną adhezją leukocytów oraz nasileniem stresu oksydacyjnego (4).

Badania wykazały, że określone związki bioaktywne pochodzenia roślinnego, zwłaszcza flawonoidy i polifenole, mogą istotnie poprawiać funkcję śródbłonka poprzez modulację szlaków zapalnych, zmniejszenie stresu oksydacyjnego oraz poprawę elastyczności ściany naczyniowej. Efekty te zostały potwierdzone zarówno w badaniach eksperymentalnych, jak i klinicznych u pacjentów z przewlekłą niewydolnością żylną (4,7).

Mikrokrążenie i redukcja zastoju żylnego

Zaburzenia mikrokrążenia stanowią jeden z kluczowych mechanizmów odpowiedzialnych za utrzymywanie się objawów w PVI/PCS. Przewlekły zastój krwi prowadzi do hipoksji tkanek, zwiększonej przepuszczalności naczyń włosowatych oraz wtórnego obrzęku. Zjawiska te sprzyjają zarówno dolegliwościom bólowym, jak i rozwojowi objawów ze strony układu moczowo-płciowego.

Suplementy zawierające substancje o udokumentowanym wpływie na mikrokrążenie mogą poprawiać przepływ w drobnych naczyniach, zmniejszać przepuszczalność kapilar oraz ograniczać obrzęk tkanek. W badaniach nad przewlekłą niewydolnością żylną wykazano, że takie podejście przekłada się na redukcję uczucia ciężkości, bólu oraz poprawę komfortu funkcjonowania pacjentów (4,12).

Modulacja stanu zapalnego niskiego stopnia

Niewydolność żylna miednicy mniejszej jest chorobą o charakterze przewlekłym, w której istotną rolę odgrywa utrzymujący się, niskiego stopnia stan zapalny. Aktywacja komórek śródbłonka, napływ leukocytów oraz lokalna produkcja cytokin prozapalnych prowadzą do utrwalania patologicznych zmian w ścianie naczyń i otaczających tkankach (9).

W tym kontekście coraz większą uwagę zwraca się na substancje o działaniu immunomodulującym i przeciwzapalnym, które nie działają gwałtownie, lecz stopniowo przywracają równowagę immunologiczną. Szczególne znaczenie przypisuje się związkom wpływającym na oś jelito–układ odpornościowy, co jest zgodne z obserwacjami wskazującymi na związek między mikrobiotą jelitową a przewlekłymi chorobami zapalnymi, w tym chorobami naczyniowymi (9,10).

Rola mikrobioty jelitowej

Coraz więcej danych sugeruje, że mikrobiota jelitowa odgrywa istotną rolę w regulacji odpowiedzi zapalnej, funkcji śródbłonka oraz metabolizmu estrogenów. Zaburzenia składu mikrobioty mogą prowadzić do nasilenia stanu zapalnego, zwiększonej przepuszczalności bariery jelitowej oraz niekorzystnych zmian w metabolizmie hormonalnym, co ma szczególne znaczenie w chorobach miednicy mniejszej (9,10).

Badania wskazują, że suplementacja wybranymi szczepami bakterii probiotycznych może korzystnie wpływać na parametry zapalne, poprawiać funkcję bariery jelitowej oraz pośrednio modulować funkcję naczyń krwionośnych. Choć dane te nie dotyczą bezpośrednio wyłącznie PVI/PCS, mechanizmy te są spójne z obserwowaną patofizjologią choroby i coraz częściej uwzględniane w podejściu kompleksowym do pacjentek z przewlekłym bólem miednicy (9–11).

Działanie przeciwzakrzepowe i ochrona hemostazy

Przewlekły zastój żylny w miednicy sprzyja aktywacji układu krzepnięcia i zwiększa ryzyko powstawania zakrzepów, nawet jeśli nie manifestują się one klinicznie w sposób jednoznaczny. Z tego względu wsparcie fizjologicznych mechanizmów antykoagulacyjnych stanowi istotny element profilaktyki powikłań (4,9).

Niektóre składniki suplementacyjne wykazują łagodne, fizjologiczne działanie przeciwpłytkowe i przeciwzakrzepowe, bez istotnego wpływu na ryzyko krwawień. Ich rola polega raczej na przywracaniu równowagi hemostatycznej niż na intensywnej ingerencji farmakologicznej, co czyni je szczególnie użytecznymi w długoterminowym postępowaniu u pacjentek z PVI/PCS (4,12).

Suplementacja jako element leczenia długofalowego

Należy podkreślić, że suplementacja w niewydolności żylnej miednicy mniejszej nie jest interwencją krótkotrwałą ani doraźną. Jej celem nie jest szybkie zniesienie objawów, lecz stopniowa poprawa funkcji naczyń, redukcja stanu zapalnego oraz stworzenie korzystnych warunków do regeneracji tkanek. Z tego względu powinna ona stanowić element długofalowej strategii terapeutycznej, stosowanej zarówno przed leczeniem zabiegowym, jak i po nim (4,12).

Takie podejście wpisuje się w nowoczesny, interdyscyplinarny model leczenia PVI/PCS, w którym terapia zabiegowa, fizjoterapia uroginekologiczna oraz ukierunkowana suplementacja wzajemnie się uzupełniają, prowadząc do trwałej poprawy jakości życia pacjentek.

1. Beard RW, Highman JH, Pearce S, Reginald PW. Diagnosis of pelvic varicosities in women with chronic pelvic pain. Lancet. 1984;2(8409):946–949.
2. Hobbs JT. The pelvic congestion syndrome. Br J Hosp Med. 1990;43(3):200–206.
3. Champaneria R, Shah L, Moss J, Birch J, Middleton LJ. Pelvic congestion syndrome: systematic review of treatment success. BJOG. 2016;123(4):568–576.
4. Brown CL, Rizer M, Alexander R, Sharpe EE, Rochon PJ. Pelvic venous insufficiency: systematic review of treatment outcomes. Phlebology. 2018;33(5):316–329.
5. Knuttinen MG, Xie K, Jani A, Palumbo A, Carrillo T, Mar W. Pelvic venous insufficiency: imaging diagnosis, treatment approaches, and outcomes. Radiographics. 2015;35(2):596–608.
6. Phillips D, Deipolyi AR, Hesketh RL, Midia M, Oklu R. Pelvic congestion syndrome: etiology, diagnosis, and treatment. J Vasc Interv Radiol. 2014;25(5):725–733.
7. Meissner MH. Pelvic venous disorders: clinical importance, diagnostic approach, and treatment options. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2021;9(2):467–474.
8. Montenegro ML, Mateus-Vasconcelos EL, Rosa-e-Silva JC, Nogueira AA, Dos Reis FJ, Poli-Neto OB. Importance of pelvic muscle tenderness evaluation in women with chronic pelvic pain. Pain Med. 2010;11(2):224–228.
9. Tu FF, Hellman KM, Backonja MM. Gynecologic pain: mechanisms, diagnosis, and management. Obstet Gynecol. 2011;118(4):875–885.
10. Lamvu G, Carrillo J, Ouyang C, Rapkin A. Chronic pelvic pain in women: a review. JAMA. 2015;314(16):1715–1724.
11. Louw A, Diener I, Butler DS, Puentedura EJ. The effect of neuroscience education on pain, disability, anxiety, and stress in chronic musculoskeletal pain. Arch Phys Med Rehabil. 2011;92(12):2041–2056.
12. Meissner MH, Gibson K. Clinical outcome after treatment of pelvic venous disorders. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2021;9(6):1395–1402.
13. Brown CS, Bittles MA. Pelvic congestion syndrome. Curr Opin Obstet Gynecol. 2020;32(4):237–242.
14. Reissing ED, Brown C, Lord MJ. Pelvic floor muscle functioning in women with vulvar vestibulitis syndrome. J Sex Med. 2005;2(2):254–264.
15. Bo K, Frawley HC, Haylen BT, et al. Pelvic floor muscle function and dysfunction. Neurourol Urodyn. 2017;36(7):1751–1760.